Блог нейрохирурга

Что такое псевдопрогрессия и псевдоответ?

Как вы знаете, в лечении первичных опухолей мозга, к которым относятся не только внутримозговые опухоли (глиомы), но и внемозговые - менингиомы, невриномы и прочие, кроме хирургии активно применяются различные варианты дистанционного облучения: от однократного (радиохирургия) до многократного (стандартная лучевая терапия). Часто лучевое лечение комбинируется с химиотерапией. Такое мощное воздействие направлено на подавление опухолевой активности и контроль за развитием болезни. Однако, в дальнейшем, те структурные изменения, которые развиваются в месте облучения, требуют очень внимательной оценки и интерпретации, т.к. от этого зависит выбор тактики лечения и общий прогноз заболевания.

Сегодня коротко расскажу о тех видах изменений, которые могут развиваться после такого комплексного воздействия и о том, какое значение это имеет для пациентов
Продолженный рост - это прогрессирующее увеличение остаточной опухоли, сопровождающееся увеличением опухолевой массы и развитием локального сдавления головного мозга. Разновидностью продолженного роста можно назвать локальный рецидив опухоли - т.е. появление ее роста в том месте, откуда опухоль была тотально удалена. Такое течение болезни чаще всего характерно для внутримозговых злокачественных опухолей, т.к. их сложнее удалить тотально, но не исключен такой вариант и для доброкачественных опухолей. Диагноз продолженного роста опухоли не вызывает особенных затруднений, если после ее удаления (частичного или тотального) на МРТ видно появление нового очага или увеличение остаточной опухоли. В основе лечения продолженного роста - повторное удаление, повторное облучение и смена схемы химиотерапии.

Однако, после облучения некоторых видов опухолей (глиомы любой степени злокачественности, невриномы) примерно в 30-50% случаев, возможна парадоксальная постлучевая реакция, которая также проявляется увеличением опухоли. Основное отличие этой постлучевой реакции от продолженного роста в том, что в основе лежит не деление опухолевых клеток, как при росте, а временный отек и набухание опухоли в ответ на облучение - это называется псевдопрогрессия. И если подавить эту реакцию, то облученная опухоль, потерявшая способность к делению клеток и увеличению своей массы, уменьшается в размерах или исчезает. При этом, пседопрогрессия не характерна для менингиом и внутримозговых метастазов. 

В сроки 6 и более месяцев после облучения внутримозговых опухолей, в т.ч. после их значительного уменьшения и даже исчезновения, в проекции места облучения возможно развитие отека и появление патологической зоны активно накапливающей контраст. Внешне это может быть очень похоже на продолженный рост опухоли, но в основе этой реакции - отсроченное лучевое повреждение мозговой ткани. Этот процесс называется лучевой некроз и по своей симптоматике он может ничем не отличаться от опухоли, расположенной в этой же зоне. Однако, как и псевдопрогрессия, лучевой некроз не склонен к постоянному увеличению и расширению зоны повреждения, что отличает его от истинного опухолевого роста. Лучевые некрозы чаще развиваются при использовании высоких доз облучения и характерны для злокачественных глиом и метастатических опухолей. 

В комплексном лечении внутримозговых опухолей, в первую очередь глиом, а также в лечении псевдопрогрессии и лучевого некроза активное применение нашел противоопухолевый препарат бевацизумаб, представляющий из себя моноклональные антитела, которые избирательно нейтрализуют биологическую активность человеческого фактора роста сосудистого эндотелия. Применение препарата приводит к торможению развития сосудистой сети внутри растущей опухоли и, соответственно, желаемому ответу в виде торможения ее развития. Однако, препарат не всегда бывает эффективен в отношении контроля опухолевого роста, но при этом он существенно снижает способность опухоли к накоплению контраста. В таких случаях, на МРТ визуализация опухоли существенно снижена, но при проведении ПЭТ/КТ в патологической зоне регистрируется высокий уровень метаболической активности. Такая реакция называется псевдоответ на лечение и важно вовремя выявить его развитие, чтобы изменить схему лечения. 

Для каждого из вариантов структурных изменений, выявляемых на МРТ характерны свои нюансы сигнальных МРТ-характеристик, сочетание которых и дает нам понимание о природе происходящих процессов. В тех случаях, когда эти изменения нельзя трактовать однозначно, дополнительно используется оценка МРТ в динамике, а также ПЭТ/КТ с применением радиоактивно меченных аминокислот - метионина и тирозина. Но об этом в следующий раз…