НЕЙРОРАДИОХИРУРГИЯ — НЕЙРОХИРУРГИЯ БЕЗ КРОВИ
Онлайн консультации по радиохирургическому лечению нейроонкологии, сосудистых мальформаций и функциональных заболеваний головного мозга
ГЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
ГЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Глиальные опухоли относятся к группе первичных внутримозговых опухолей, так как источником их роста являются клетки нейроглии (астроциты, олигодендроциты) — ткани, обеспечивающей структурный каркас и жизнедеятельность нейронов головного мозга.
В нейроонкологической практике эти опухоли занимают едва ли не лидирующее положение, уступая по частоте встречаемости только метастатическим опухолям. Современная классификация глиальных опухолей достаточно обширна и формат данной статьи не позволяет осветить все особенности данных опухолей. Тем не менее, стоит отметить, что глиальные опухоли очень разнородны по своей структуре, наличию определенных генетических мутаций, агрессивности, клиническому течению, особенностям диагностики, восприимчивости к лечению и общему прогнозу для жизни больных. Другими по гистологической структуре, но схожими по стратегии лечения являются эпендимальные и эмбриональные опухоли ЦНС, среди которых наиболее часто встречаются эпендимомы и медуллобластомы.
Все глиомы подразделяются по степени злокачественности на 4 степени:
Глиомы первой степени, например пилоидные (пилоцитарные) астроцитомы, хорошо отграничены от здоровой мозговой ткани, медленно растут и их патологическое воздействие определяется практически исключительно размерами и локализацией в головном мозге.
Глиомы второй-четвертой степени склонны к инфильтративному росту и не имеют четкой границы со здоровой мозговой тканью. Это является одним, но не единственным фактором, влияющим на агрессивность течения подобных опухолей, а также на выбор возможных методов лечения и их эффективность.
Особенно следует отметить способность некоторых диффузных астроцитом прогрессировать (мутировать) с течением времени и приобретать более агрессивное (злокачественное) течение. Типичным примером тому могут служить диффузные (II степени) и анапластические (III степени) астроцитомы прогрессирующие до глиобластомы (IV степени).
Некоторые опухоли III-IV степени могут метастазировать в пределах головного и спинного мозга (анапластические эпендимомы, медуллобластомы, реже — анапластические астроцитомы), либо склонны к многоочаговому росту (глиобластомы). В литературе описаны отдельные случаи внемозгового метастазирования злокачественных глиом.
Какой метод диагностики лучше использовать при глиальных опухолях?
Компьютерная томография — информативна лишь для выявления локализации патологического очага, наличия перифокального отека, сдавления головного мозга. В дифференциальной диагностике различных видов глиом не информативна.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяется практически весь спектр режимов МРТ-сканирования, включая контрастное усиление, спектроскопию, ASL-перфузию и прочие. На основании данных МРТ в большинстве случаев можно предположить доброкачественный или злокачественный характер опухоли, и даже предположить ее гистологический вариант, но невозможно установить достоверный гистологический диагноз.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) использует специфические для головного мозга вещества-метаболиты, которые избирательно накапливаются в опухоли. Широко применяемая в диагностике внечерепных опухолей фтордезоксиглюкоза не специфична по отношению к глиальным опухолям и в их диагностике не используется. Наибольшее распространение и значение в нейроонкологии имеют радиоактивно меченые метионин и фторхолин.
Биопсия. Забор биопсийного материала осуществляется либо путем стереотаксической пункции специальной иглой через небольшое (до 1 см) трефинационное отверстие, либо при хирургической операции. Опухолевая ткань не только исследуется под микроскопом, но и проходит ряд сложных тестов на наличие тех или иных биохимических факторов, мутаций и прочих признаков, на основании чего не только устанавливается точный диагноз, но и определяется прогноз дальнейшего развития болезни и потенциальная чувствительность опухоли к лекарственной терапии.
Как лечить глиальные опухоли?
Глиомы первой степени достаточно хорошо поддаются хирургическому лечению, эффективность и радикальность которого определяется преимущественно локализацией опухоли и вовлечением функциональных зон мозга.
Глиомы второй-четвертой степени требуют комбинированного лечения. Основой его, в большинстве случаев, являются хирургия — направленная на удаление или уменьшение объема опухоли, оказывающего давление на мозг, радиотерапия — в режиме стандартного фракционирования с краевым захватом до 5−20 мм по 1.8−2 Гр (в зависимости от степени злокачественности) за 30 сеансов и химиотерапия, которая в ряде случаев может назначаться одновременно с курсом лучевой терапии. Особым методом облучения является краниоспинальное облучение, при котором помимо самой опухоли (чаще всего — анапластические эпендимомы и медуллобластомы) или ее послеоперационного ложа, облучается весь головной и спинной мозг, для воздействия или для профилактики появления метастазов опухоли по ликворным путям центральной нервной системы. В последнее время, как и в общей онкологии, появились и постоянно совершенствуются препараты с прицельным воздействием на опухоли — таргетная терапия, подавляющие работу ферментных систем опухолевых клеток, факторов роста опухолевых сосудов, но не являющихся истинными токсинами по отношению к клеткам.
Радиохирургия. Не смотря на широко распространенное представление о радиохирургии вообще, и о Гамма-ноже, в частности, как панацее от всех опухолей, именно в случае глиом второй-четвертой степени — это не так. И наиболее существенным моментом, определяющим ограниченное использование радиохирургии, является, как ни странно, именно «прицельность» облучения с высоким градиентом дозы на границе опухоль/здоровый мозг, т. к. граница эта трудно и весьма условно определяется с помощью МРТ и СКТ, представляя из себя зону здоровой мозговой ткани, инфильтрированной растущей опухолью. Даже дополнительная информация, которую дает ПЭТ — не отражает истинной картины процесса.
Тем не менее, Гамма-нож применяется в следующих случаях:
— небольшие, хорошо визуализируемые и имеющие четкие контуры по данным МРТ, опухоли с подтвержденной доброкачественной (I степень) гистологией (путем стереотаксической биопсии) либо с низкими показателями метаболизма по данным ПЭТ с метионином или фторхолином,
— остатки доброкачественных (I степени) опухолей после операции,
— рецидивы доброкачественных (I степени) астроцитом после ранее проведенного удаления,
— продолженный локальный рост глиом, эпендимом и медуллобластом, равно как и появление новых, в т. ч. множественных участков их роста в головном мозге на отдалении от первичного очага, при условии ранее проведенного полноценного курса лучевой терапии и отсутствии перспективы или ограниченных возможностях дальнейшего системного лечения (химиотерапия, таргетная терапия).
Рис. 1) Пример особенностей планирования радиохирургии для инфильтративных (grade III-IV) глиальных опухолей.
Слева — стандартный радиохирургический план. GTV: только контраст. Объем=21.4 cc.
Справа — план, составленный с учетом пограничной (инфильтративной) зоны. GTV: контраст +T2. Объем=42.6 cc.
В нейроонкологической практике эти опухоли занимают едва ли не лидирующее положение, уступая по частоте встречаемости только метастатическим опухолям. Современная классификация глиальных опухолей достаточно обширна и формат данной статьи не позволяет осветить все особенности данных опухолей. Тем не менее, стоит отметить, что глиальные опухоли очень разнородны по своей структуре, наличию определенных генетических мутаций, агрессивности, клиническому течению, особенностям диагностики, восприимчивости к лечению и общему прогнозу для жизни больных. Другими по гистологической структуре, но схожими по стратегии лечения являются эпендимальные и эмбриональные опухоли ЦНС, среди которых наиболее часто встречаются эпендимомы и медуллобластомы.
Все глиомы подразделяются по степени злокачественности на 4 степени:
Глиомы первой степени, например пилоидные (пилоцитарные) астроцитомы, хорошо отграничены от здоровой мозговой ткани, медленно растут и их патологическое воздействие определяется практически исключительно размерами и локализацией в головном мозге.
Глиомы второй-четвертой степени склонны к инфильтративному росту и не имеют четкой границы со здоровой мозговой тканью. Это является одним, но не единственным фактором, влияющим на агрессивность течения подобных опухолей, а также на выбор возможных методов лечения и их эффективность.
Особенно следует отметить способность некоторых диффузных астроцитом прогрессировать (мутировать) с течением времени и приобретать более агрессивное (злокачественное) течение. Типичным примером тому могут служить диффузные (II степени) и анапластические (III степени) астроцитомы прогрессирующие до глиобластомы (IV степени).
Некоторые опухоли III-IV степени могут метастазировать в пределах головного и спинного мозга (анапластические эпендимомы, медуллобластомы, реже — анапластические астроцитомы), либо склонны к многоочаговому росту (глиобластомы). В литературе описаны отдельные случаи внемозгового метастазирования злокачественных глиом.
Какой метод диагностики лучше использовать при глиальных опухолях?
Компьютерная томография — информативна лишь для выявления локализации патологического очага, наличия перифокального отека, сдавления головного мозга. В дифференциальной диагностике различных видов глиом не информативна.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяется практически весь спектр режимов МРТ-сканирования, включая контрастное усиление, спектроскопию, ASL-перфузию и прочие. На основании данных МРТ в большинстве случаев можно предположить доброкачественный или злокачественный характер опухоли, и даже предположить ее гистологический вариант, но невозможно установить достоверный гистологический диагноз.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) использует специфические для головного мозга вещества-метаболиты, которые избирательно накапливаются в опухоли. Широко применяемая в диагностике внечерепных опухолей фтордезоксиглюкоза не специфична по отношению к глиальным опухолям и в их диагностике не используется. Наибольшее распространение и значение в нейроонкологии имеют радиоактивно меченые метионин и фторхолин.
Биопсия. Забор биопсийного материала осуществляется либо путем стереотаксической пункции специальной иглой через небольшое (до 1 см) трефинационное отверстие, либо при хирургической операции. Опухолевая ткань не только исследуется под микроскопом, но и проходит ряд сложных тестов на наличие тех или иных биохимических факторов, мутаций и прочих признаков, на основании чего не только устанавливается точный диагноз, но и определяется прогноз дальнейшего развития болезни и потенциальная чувствительность опухоли к лекарственной терапии.
Как лечить глиальные опухоли?
Глиомы первой степени достаточно хорошо поддаются хирургическому лечению, эффективность и радикальность которого определяется преимущественно локализацией опухоли и вовлечением функциональных зон мозга.
Глиомы второй-четвертой степени требуют комбинированного лечения. Основой его, в большинстве случаев, являются хирургия — направленная на удаление или уменьшение объема опухоли, оказывающего давление на мозг, радиотерапия — в режиме стандартного фракционирования с краевым захватом до 5−20 мм по 1.8−2 Гр (в зависимости от степени злокачественности) за 30 сеансов и химиотерапия, которая в ряде случаев может назначаться одновременно с курсом лучевой терапии. Особым методом облучения является краниоспинальное облучение, при котором помимо самой опухоли (чаще всего — анапластические эпендимомы и медуллобластомы) или ее послеоперационного ложа, облучается весь головной и спинной мозг, для воздействия или для профилактики появления метастазов опухоли по ликворным путям центральной нервной системы. В последнее время, как и в общей онкологии, появились и постоянно совершенствуются препараты с прицельным воздействием на опухоли — таргетная терапия, подавляющие работу ферментных систем опухолевых клеток, факторов роста опухолевых сосудов, но не являющихся истинными токсинами по отношению к клеткам.
Радиохирургия. Не смотря на широко распространенное представление о радиохирургии вообще, и о Гамма-ноже, в частности, как панацее от всех опухолей, именно в случае глиом второй-четвертой степени — это не так. И наиболее существенным моментом, определяющим ограниченное использование радиохирургии, является, как ни странно, именно «прицельность» облучения с высоким градиентом дозы на границе опухоль/здоровый мозг, т. к. граница эта трудно и весьма условно определяется с помощью МРТ и СКТ, представляя из себя зону здоровой мозговой ткани, инфильтрированной растущей опухолью. Даже дополнительная информация, которую дает ПЭТ — не отражает истинной картины процесса.
Тем не менее, Гамма-нож применяется в следующих случаях:
— небольшие, хорошо визуализируемые и имеющие четкие контуры по данным МРТ, опухоли с подтвержденной доброкачественной (I степень) гистологией (путем стереотаксической биопсии) либо с низкими показателями метаболизма по данным ПЭТ с метионином или фторхолином,
— остатки доброкачественных (I степени) опухолей после операции,
— рецидивы доброкачественных (I степени) астроцитом после ранее проведенного удаления,
— продолженный локальный рост глиом, эпендимом и медуллобластом, равно как и появление новых, в т. ч. множественных участков их роста в головном мозге на отдалении от первичного очага, при условии ранее проведенного полноценного курса лучевой терапии и отсутствии перспективы или ограниченных возможностях дальнейшего системного лечения (химиотерапия, таргетная терапия).
Рис. 1) Пример особенностей планирования радиохирургии для инфильтративных (grade III-IV) глиальных опухолей.
Слева — стандартный радиохирургический план. GTV: только контраст. Объем=21.4 cc.
Справа — план, составленный с учетом пограничной (инфильтративной) зоны. GTV: контраст +T2. Объем=42.6 cc.
Рис. 2) Рецидив анапластической астроцитомы после проведенной ранее операции и химиолучевой терапии. Слева — на момент радиохирургии, справа — через 13 месяцев.
