ГАММА-НОЖ — НЕЙРОХИРУРГИЯ БЕЗ КРОВИ
Онлайн консультации по радиохирургическому лечению нейроонкологии, сосудистых мальформаций и функциональных заболеваний головного мозга
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА РАДИОХИРУРГИИ
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА РАДИОХИРУРГИИ
Клиническая оценка результата.
Имеет ведущее значение при функциональных заболеваниях головного мозга, например, изменение количества и интенсивности приступов тригеминальной невралгии. Исследование уровня биохимической активности секретирующих аденом гипофиза так же имеет важное значение в оценке результата проведенного воздействия. Однако, и при других заболеваниях изменение клинических симптомов очень важно для общего понимания процессов, происходящих после радиохирургии, как с точки зрения улучшения качества жизни, так и для выявления возможного развития постлучевых реакций. Клиническую оценку может проводить невролог, нейрохирург, радиохирург, эндокринолог, эпилептолог и другие смежные специалисты (нейроофтальмологи, отоневрологи-сурдологи и прочие).
Визуальная оценка.
Наиболее широко распространенная и доступная в общей практике. Подразумевает оценку изменений патологического очага по данным МРТ/СКТ «на глазок» — на момент радиохирургии и в динамике на протяжении времени. Имеет значение в оценке результатов лечения сосудистых мальформаций, прежде всего АВМ. В этих случаях оцениваются не формы, размеры или объем, а наличие или отсутствие кровотока в патологическом сосудистом узле. Предварительное заключение о редукции кровотока во многих случаях можно сделать на основании МРТ — по эффекту исчезновения узла АВМ и его дренирующей вены, но окончательное суждение делается на основании визуальной оценки прямой селективной церебральной ангиографии.
Рис. 1) Визуальная оценка артерио-венозной мальформации глубинных отделов правого полушария. Слева — на момент радиохирургии Гамма-ножом. Узел АВМ в проекции тела правого бокового желудочка. Гипертрофированная извитая дренирующая вена, распространяющаяся латерально в систему поверхностных вен. Справа — через 5 лет после радиохирургии. Узел АВM и дренирующая вена не контрастируются.
Имеет ведущее значение при функциональных заболеваниях головного мозга, например, изменение количества и интенсивности приступов тригеминальной невралгии. Исследование уровня биохимической активности секретирующих аденом гипофиза так же имеет важное значение в оценке результата проведенного воздействия. Однако, и при других заболеваниях изменение клинических симптомов очень важно для общего понимания процессов, происходящих после радиохирургии, как с точки зрения улучшения качества жизни, так и для выявления возможного развития постлучевых реакций. Клиническую оценку может проводить невролог, нейрохирург, радиохирург, эндокринолог, эпилептолог и другие смежные специалисты (нейроофтальмологи, отоневрологи-сурдологи и прочие).
Визуальная оценка.
Наиболее широко распространенная и доступная в общей практике. Подразумевает оценку изменений патологического очага по данным МРТ/СКТ «на глазок» — на момент радиохирургии и в динамике на протяжении времени. Имеет значение в оценке результатов лечения сосудистых мальформаций, прежде всего АВМ. В этих случаях оцениваются не формы, размеры или объем, а наличие или отсутствие кровотока в патологическом сосудистом узле. Предварительное заключение о редукции кровотока во многих случаях можно сделать на основании МРТ — по эффекту исчезновения узла АВМ и его дренирующей вены, но окончательное суждение делается на основании визуальной оценки прямой селективной церебральной ангиографии.
Рис. 1) Визуальная оценка артерио-венозной мальформации глубинных отделов правого полушария. Слева — на момент радиохирургии Гамма-ножом. Узел АВМ в проекции тела правого бокового желудочка. Гипертрофированная извитая дренирующая вена, распространяющаяся латерально в систему поверхностных вен. Справа — через 5 лет после радиохирургии. Узел АВM и дренирующая вена не контрастируются.
Визуальная оценка не использует специальных средств измерения, вследствие чего очень субъективна, т. к. сильно зависит от глазомера конкретного специалиста, описывающего снимки в данный момент времени. Обладает большой погрешностью. В оценке результатов радиохирургии различных опухолей практикуется в основном при сравнении снимков на пленке и бумаге.
Рис. 2) Визуальная оценка изменений вестибулярной шванномы. Слева — на момент радиохирургии Гамма-ножом. Справа — через 6 месяцев после радиохирургии. Убедительной разницы нет.
Рис. 2) Визуальная оценка изменений вестибулярной шванномы. Слева — на момент радиохирургии Гамма-ножом. Справа — через 6 месяцев после радиохирургии. Убедительной разницы нет.
Линейнометрическая оценка.
Проводится с помощью специальных опций на цифровых снимках в программах-просмотрщиках (например, eFilm или Radiant). Подходит для скрининговой оценки размеров опухоли. Обладает небольшой погрешностью при оценке опухолей, форма которых близка к шаровидной, но высокой погрешностью при оценке опухолей неправильной вытянутой формы, а также при различном наклоне головы при укладке во время исследования. Отсутствует единый общепринятый алгоритм измерений. Например, использовавшийся ранее при оценке динамики вестибулярных шванном «Guidelines for the Evaluation of Hearing Preservation in Acoustic Neuroma (Vestibular Schwannoma)», подразумевает, что следует измерять только внеканальную часть опухоли, что первым линейным измерением должен быть диаметр опухоли в направлении, параллельном грани пирамиды, а вторым измерением должен быть максимальный диаметр опухоли перпендикулярный первому диаметру, что размер опухоли рассчитывается как квадратный корень из произведения этих двух диаметров, а результат округляется до ближайших 0,5 см. При этом метод не учитывает верхнее или нижнее распространение опухоли, которая может несколько изменяться для опухолей, имеющих одинаковый диаметр в аксиальной плоскости. Измерение же размеров менингиом, любых внутримозговых и других опухолей не регламентируется никакими едиными методическими указаниями, а следовательно, также обладает большой степенью субъективности.
Для небольших опухолей (менее 10 мм) линейный метод абсолютно неинформативен, т. к. разница в диаметре 1 мм (10%) — в пределах погрешности измерения. В то же время, разница в объеме составляет около 30%.
Рис. 3) Линейнометрическое сравнение той же опухоли. Слева — на момент радиохирургии размеры составляли 26×21×21 мм. Справа — через 6 месяцев размеры составили 23×20×20 мм, т. е. в двух измерениях разница 1 мм (в пределах погрешности измерения).
Проводится с помощью специальных опций на цифровых снимках в программах-просмотрщиках (например, eFilm или Radiant). Подходит для скрининговой оценки размеров опухоли. Обладает небольшой погрешностью при оценке опухолей, форма которых близка к шаровидной, но высокой погрешностью при оценке опухолей неправильной вытянутой формы, а также при различном наклоне головы при укладке во время исследования. Отсутствует единый общепринятый алгоритм измерений. Например, использовавшийся ранее при оценке динамики вестибулярных шванном «Guidelines for the Evaluation of Hearing Preservation in Acoustic Neuroma (Vestibular Schwannoma)», подразумевает, что следует измерять только внеканальную часть опухоли, что первым линейным измерением должен быть диаметр опухоли в направлении, параллельном грани пирамиды, а вторым измерением должен быть максимальный диаметр опухоли перпендикулярный первому диаметру, что размер опухоли рассчитывается как квадратный корень из произведения этих двух диаметров, а результат округляется до ближайших 0,5 см. При этом метод не учитывает верхнее или нижнее распространение опухоли, которая может несколько изменяться для опухолей, имеющих одинаковый диаметр в аксиальной плоскости. Измерение же размеров менингиом, любых внутримозговых и других опухолей не регламентируется никакими едиными методическими указаниями, а следовательно, также обладает большой степенью субъективности.
Для небольших опухолей (менее 10 мм) линейный метод абсолютно неинформативен, т. к. разница в диаметре 1 мм (10%) — в пределах погрешности измерения. В то же время, разница в объеме составляет около 30%.
Рис. 3) Линейнометрическое сравнение той же опухоли. Слева — на момент радиохирургии размеры составляли 26×21×21 мм. Справа — через 6 месяцев размеры составили 23×20×20 мм, т. е. в двух измерениях разница 1 мм (в пределах погрешности измерения).
В радиохирургической практике применения Гамма-ножа с последними версиями планирующей системы Leksell Gamma Plan имеется возможность рутинного использования двух функций, позволяющих максимально повысить объективность оценки результата в динамике, на любой момент времени, при условии использования цифровых снимков с тонкими срезами (до 1 мм) и квадратной матрицей изображения — ко-регистрация и волюметрия.
Ко-регистрация.
Сравнение в режиме ко-регистрации позволяет сопоставлять DICOM-изображения, выполненные с использованием стереотаксической рамы (на момент радиохирургии), «накладывая» их на другие DICOM-изображения, совмещая по идентичным координатам в трех измерениях. Максимально информативна при использовании режимов сканирования с толщиной среза 0.5−1 мм. Внутри планирующей системы позволяет переносить контуры любого объекта с исходных изображений на контрольные, сравнивая форму, размеры, отношение к мозговым структурам.
Волюметрическая оценка (измерение объема).
Обладает максимальной объективностью. Как и ко-регистрация, требует специального программного обеспечения. Проводится путем последовательного оконтуривания патологического очага на каждом срезе МРТ/СКТ с последующим их суммированием, построением 3D-модели очага и вычислением его объема. Позволяет максимально точно оценить динамику изменений опухоли, вне зависимости от формы. Данный метод позволяет выявить разницу в объеме до нескольких кубических милиметров.
Пример:
Объем шара вычисляется по формуле V=(π*d³)/6, где d — диаметр шара,
если d=29 мм, то V=12.8 куб см, а если d=30 мм, то V=14.1 куб см.
Визуально определить разницу в 1 мм в диаметре шара — практически невозможно, линейнометрически — возможно, но на грани погрешности измерения. Ко-регистрация позволяет зарегистрировать разницу, но не дает количественной оценки, а волюметрическое сравнение позволяет максимально достоверно выявить разницу в объемах.
Рис. 4) Оценка той же опухоли методами ко-регистрации и волюметрии. Слева — опухоль на момент радиохирургии Гамма-ножом. Контур обведен розовым цветом. Исходный объем составлял 6.9 куб см. Справа — через 6 месяцев после радиохирургии. Исходный контур опухоли наложен на контрольное изображение (ко-регистрация). Видно, что опухоль уменьшилась. Объем опухоли составил 5.4 куб см. Таким образом, при волюметрическом сравнении определяется достоверное уменьшение объема опухоли на 21%.
Ко-регистрация.
Сравнение в режиме ко-регистрации позволяет сопоставлять DICOM-изображения, выполненные с использованием стереотаксической рамы (на момент радиохирургии), «накладывая» их на другие DICOM-изображения, совмещая по идентичным координатам в трех измерениях. Максимально информативна при использовании режимов сканирования с толщиной среза 0.5−1 мм. Внутри планирующей системы позволяет переносить контуры любого объекта с исходных изображений на контрольные, сравнивая форму, размеры, отношение к мозговым структурам.
Волюметрическая оценка (измерение объема).
Обладает максимальной объективностью. Как и ко-регистрация, требует специального программного обеспечения. Проводится путем последовательного оконтуривания патологического очага на каждом срезе МРТ/СКТ с последующим их суммированием, построением 3D-модели очага и вычислением его объема. Позволяет максимально точно оценить динамику изменений опухоли, вне зависимости от формы. Данный метод позволяет выявить разницу в объеме до нескольких кубических милиметров.
Пример:
Объем шара вычисляется по формуле V=(π*d³)/6, где d — диаметр шара,
если d=29 мм, то V=12.8 куб см, а если d=30 мм, то V=14.1 куб см.
Визуально определить разницу в 1 мм в диаметре шара — практически невозможно, линейнометрически — возможно, но на грани погрешности измерения. Ко-регистрация позволяет зарегистрировать разницу, но не дает количественной оценки, а волюметрическое сравнение позволяет максимально достоверно выявить разницу в объемах.
Рис. 4) Оценка той же опухоли методами ко-регистрации и волюметрии. Слева — опухоль на момент радиохирургии Гамма-ножом. Контур обведен розовым цветом. Исходный объем составлял 6.9 куб см. Справа — через 6 месяцев после радиохирургии. Исходный контур опухоли наложен на контрольное изображение (ко-регистрация). Видно, что опухоль уменьшилась. Объем опухоли составил 5.4 куб см. Таким образом, при волюметрическом сравнении определяется достоверное уменьшение объема опухоли на 21%.
Таким образом, используя специальные программные инструменты, профессионалы имеют возможность максимально достоверно оценивать результаты проведенной радиохирургии. Доверьтесь профессионалам!
Библиография
1. Chung Ping YU et al//Sequential volume mapping for confirmation of negative growth in vestibular schwannomas treated by gamma knife radiosurgery//J Neurosurg (Suppl 3) 93:82−89, 2000.