НЕВРИНОМЫ СЛУХОВОГО НЕРВА (АКУСТИЧЕСКИЕ ИЛИ ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ ШВАННОМЫ)

Видеолекция «Стереотаксическая радиохирургия внутричерепных шванном — мифы и реальность»

Невриномы слухового нерва в 90% случаев берут свое начало из шванновской оболочки вестибулярной (vestibular) порции VIII черепно-мозгового нерва и в 10% — из слуховой (acoustic). В медицинской англоязычной литературе они обозначаются и как вестибулярные, и как акустические шванномы. Клинические проявления не отличаются, поэтому употребляются оба термина. далее будем придерживаться термина вестибулярные шванномы (ВШ).

Какие методы лечения применяются при ВШ?
​
Существует три основных тактики ведения пациентов с ВШ:
— динамическое наблюдение,
— хирургическое удаление,
— стереотаксическая радиохирургия.

От чего зависит выбор тактики лечения?
​Выбор зависит от размеров ВШ и симптомов, которые она вызывает. Размеры опухоли могут быть как абсолютными (в мм или см), так и относительными (в зависимости от степени воздействия на те или иные анатомические области).
​
Классификация Koos (1976)
стадия I — до 10 мм, интраканальные ВШ,
стадия II — до 20 мм, ВШ распространяющиеся за пределы внутреннего слухового прохода в мосто-мозжечковую цистерну,
стадия III — до 30 мм, ВШ достигающие ствола головного мозга,
стадия IV — свыше 30 мм, ВШ сдавливающие и смещающие ствол мозга.

Классификация Samii (1998)
стадия T1 — интраканальные ВШ,
стадия Т2 — интра-экстраканальные ВШ,
стадия Т3a — ВШ частично заполняющие мосто-мозжечковую цистерну,
стадия Т3b — ВШ полностью заполняющие мосто-мозжечковую цистерну,
стадия Т4a — ВШ сдавливающие ствол мозга без изменения просвета IV желудочка,
стадия Т4b — ВШ сдавливающие ствол мозга с деформацией просвета и компрессией IV желудочка.

Классификация Hasegava (2013) упрощенный вариант классификацию Samii
стадия, А — интраканальные ВШ,
стадия B — ВШ в различной степени распространяющиеся в мосто-мозжечковую цистерну, но без признаков компрессии ствола мозга,
стадия C — ВШ с компрессией ствола мозга, но без компрессии IV желудочка,
стадия D — ВШ с компрессией ствола мозга и IV желудочка.

Динамическое наблюдение в основном показано в двух ситуациях:
1) внутриканальная ВШ (Koos I, Samii I, Hasegava A) без нарушений слуха на стороне опухоли. Наблюдение проводится до появления отчетливых признаков роста опухоли и/или начальных признаков снижения слуха.
2) внутриканальная ВШ (Koos I, Samii I, Hasegava A) с полной глухотой на стороне опухоли. В этом случае, наблюдение продолжается до выявления отчетливых признаков роста.
​
Динамическое наблюдение возможно после субтотального удаления опухоли, также до появления признаков роста.
​
Динамическое наблюдение возможно при опухолях малого размера, выявленных у пациентов в возрасте старше 75 лет.
​
ВАЖНО! Динамическое наблюдение не должно быть самоцелью. Большинство опухолей, однажды возникнув, будут дальше расти — медленно или быстро, но верно. И в этой связи, отказ от операции или радиохирургии должен быть четко мотивирован, а пациент должен в полной мере представлять, какие варианты дальнейшего развития болезни его могут ожидать.
​
Клинический пример 1.
Пациентка 75 л. Обследована по поводу шаткости при ходьбе, снижения слуха. На СКТ выявлена относительно небольшая опухоль в левом мосто-мозжечковом углу, предположительно невринома. Исходный объем опухоли составил 7.8 куб см. Предложено оперативное лечение, от которого пациентка воздержалась. В дальнейшем ежегодно проводилось контрольная МРТ, при которой отмечалось медленное увеличение опухоли. От оперативного лечения пациентка воздерживалась. Только через 5 лет наблюдения, когда опухоль увеличилась до 10.6 куб см, появились и наросли симптомы тригеминальной невралгии, а пациентка в очередной раз отказалась от операции, она была информирована об альтернативной возможности проведения СРХГН. Пациентка предупреждена о риске постлучевого отека-набухания опухоли и связанных с этим рисков и дала свое согласие на проведение СРХГН. Через 4 месяца после облучения опухоль увеличилась до 11.6 куб см, что привело к усилению тригеминальной невралгии слева, развитию окклюзионной гидроцефалии со снижением уровня спонтанной активности (пациентка вялая, адинамичная, нуждается в посторонней помощи). Проведена операция вентрикулоперитонеального шунтирования. Гидроцефалия регрессировала, состояние пациентки нормализовалось. На фоне постепенного (на протяжении 2 лет) уменьшения объема опухоли до 9.2 куб см (2015 г.) также значительно регрессировала тригеминальная невралгия. Пациентка социализирована. Обслуживает себя самостоятельно.

Резюме: данный пример наглядно демонстрирует бесперспективность и необоснованность длительного динамического наблюдения. Своевременное проведение СРХГН с высокой долей вероятности могло бы позволить избежать ухудшения состояния больной и необходимости оперативного вмешательства.

Что происходит со шванномой после радиохирургии?

Через 6−18 месяцев после облучения для неврином слухового нерва характерны явления постлучевого патоморфоза на контрольных томограммах: внутри опухоли появляется не накапливающий контраст участок так называемого «центрального некроза», окруженный зоной повышенного накопления контрастного вещества. В этот период опухоль может несколько увеличиваться в размерах. Данный феномен встречается очень часто при облучении шванном. Это ожидаемое явление, а главное — самостоятельно обратимое. В течение первых двух лет после радиохирургии наличие подобной динамики не должно ни коим образом настораживать. Если же данные постлучевые изменения затягиваются на более продолжительное время — необходимо четко дифференцировать их от продолженного роста опухоли. Литературные данные подтверждают, что примерно у 10% больных подобные изменения могут наблюдаться и более 2 лет, достигая своего пика, а потом полностью регрессируя в более поздние сроки.
​
Рис. 2) Динамика типичных изменений невриномы слухового нерва после облучения (слева-направо: на момент СРХГН, через 6−24 мес, через 2 года).

Что эффективнее в лечении ВШ — хирургия или радиохирургия?
​
Оба метода лечения в настоящее время рассматриваются как равноправные по своей эффективности, т. е. по прогнозируемому уровню выживаемости больных без рецидива или контролю роста опухоли. Радиохирургия, в отличие от хирургии не преследует цель непременно удалить опухоль. Важно, чтобы опухоль не росла и не вызывала грубых, инвалидизирующих симптомов. Отсутствие дальнейшего роста опухоли после радиохирургии — это минимально желаемый результат.
​
Сравнение результатов многочисленных исследований отдаленных результатов лечения, показывает сопоставимый уровень контроля роста опухоли в диапазоне 88−98% после применения Гамма-ножа и 89% после хирургии.

Sughrue ME et al.: A Critical Evaluation of Vestibular Schwannoma Surgery for Patients Younger Than 40 Years of Age //Neurosurgery, Volume 67, Issue 6, 1 December 2010, pp 1646−1654. Lunsford LD et al.: Radiosurgery of vestibular schwannomas: summary of experience in 829 cases // J Neurosurg. 2013 Dec;119 Suppl:195−9. Hasegawa T et al.: Long-term safety and efficacy of stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas: evaluation of 440 patients more than 10 years after treatment with Gamma Knife surgery J Neurosurg. 2013 Mar;118(3):557−65.
Watanabe S et al.: Stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas: average 10-year follow-up results focusing on long-term hearing preservation. J Neurosurg. 2016 Dec;125(Suppl 1):64−72.

Как может выглядеть результат радиохирургии в разные сроки после лечения?
​
Клинический пример 2.
Пациентка, 47 лет. Интра-экстраканальная невринома слухового нерва. Уменьшение объема опухоли на 96% уже через 1 год после облучения.

Какие функциональные нарушения возможны после Гамма-ножа или оперативного лечения?
— Нарушения слуха,
— Нарушения мимики,
— Нарушения чувствительности на лице.
​
В исследованиях, посвященных сравнению указанные осложнений после хирургии и радиохирургии, статистика явно не в пользу традиционных операций: в одной из публикаций посвященных сравнению результатов хирургии и радиохирургии на примере небольших (максимальным диаметром 25 мм) вестибулярных шванном, отмечается значительно более частая сохранность функционального слуха и вообще несопоставимые результаты в отношении дисфункции лицевого нерва.

Таким образом, на сегодняшний день, риск основных функциональных нарушений при радиохирургии ВШ многократно ниже, чем в результате операции.
Myrseth E. et al: Vestibular Schwannoma: Surgery or Gamma Knife Radiosurgery? A Prospective, Nonrandomaized Study. Neurosurgery. 64(4):654−663, April 2009.
​
Существует ли риск развития радиоиндуцированной опухоли после радиохирургии?

Опухоль считается радиоиндуцированной, если отвечает трем следующим критериям:
1. Облучение проведено более 3 лет назад,
2. Опухоль развивается внутри или по границе зоны облучения,
3. Опухоль отличается по своей гистологии от ранее облученной.
​
В работе американских нейрохирургов (2003), посвященной применению Гамма-ножа у беременных пациенток, указывается, что измеренный в эксперименте и на практике уровень облучения на уровне критических органов, в т. ч. на уровне плода — чрезвычайно низкий. Поэтому при необходимости, возможно применение Гамма-ножа даже у беременных, во II-III триместре беременности.

Английские авторы (2007) проанализировали данные 5000 пациентов после стереотаксической радиохирургии, общей продолжительностью наблюдения 30 000 пациенто-лет, из которых более 1200 больных наблюдались более 10 лет. В данной группе больных была выявлена лишь одна вновь возникшая астроцитарная опухоль, при ожидаемой средней вероятности возникновения подобных опухолей в общей популяции почти 2,5. Этот результат лишний раз демонстрирует, крайне ничтожную вероятность развития радиоиндуцированной опухоли после стереотаксической радиохирургии.

Согласно данным самых последних исследований (2019), вероятность развития радиоиндуцированной опухоли после радиохирургии соответствует такому же риску в общей популяции в США и некоторых европейских странах с кумулятивной заболеваемостью 0.45% в течение более 10 лет наблюдения.

В то же время летальность после хирургического удаления вестибулярных шванном в среднем составляет 0.8−1%.

Таким образом, гипотетический риск развития злокачественной опухоли вследствие радиохирургии в сроки от 3 лет наблюдения после лечения, примерно в 2000 раз меньше, чем риск гибели пациента в ближайшем послеоперационном периоде после хирургии.
Yu C. et al. Fetal radiation doses for model C gamma knife radiosurgery/ Neurosurgery. 2003 Mar; 52(3):687−93; discussion 693
Rowe J et al: Risk of malignancy after gamma knife stereotactic radiosurgery /Neurosurgery. 2007 Jan; 60(1):60−5; discussion 65−6. Wolf A et al: Risk of radiation-associated intracranial malignancy after stereotactic radiosurgery: a retrospective, multicentre, cohort study. //Lancet Oncol. Jan;20(1):159−164, 2019. ACOUSTIC NEUROMA: a comprehensive guide to symptoms, treatment, research and support //updated: Jan 2020. Medifocus.com, Inc.

Когда может потребоваться хирургическое удаление опухоли после Гамма-ножа?
​Единственное показание к оперативному удалению опухоли после Гамма-ножа — увеличение опухоли, приводящее к грубому сдавлению ствола мозга с развитием симптомов повышенного внутричерепного давления и мозжечковой атаксии. При этом хирургическое вмешательство должно проводиться лишь для уменьшения объема опухоли, а не радикального удаления, которое может привести к грубым стойким неврологическим нарушениям.
Iwai Y, et al: Surgery after radiosurgery for acoustic neuromas: surgical strategy and histological findings. Neurosurgery. 2007 Feb;60.
​
Правда ли, что оперировать после ранее проведенной радиохирургии гораздо сложнее?
​Действительно, существует вероятность встретиться с подобными сложностями в том случае, если радиохирургия окажется неэффективной и потребуется хирургическое удаление опухоли. Этот риск составляет примерно 2/3. Если иметь ввиду, что уровень неудач стереотаксического облучения колеблется в диапазоне 2−5%, то реальный риск спаечного процесса в общей группе пациентов с ВШ колеблется около 1%. При этом следует отметить, что у тех пациентов, которые ранее уже были оперированы, при повторной операции также встречается спаечный процесс.
Roche PH et al: Surgical removal of unilateral vestibular schwannomas after failed gamma knife surgery. Neurochirurgie 50:383−393, 2004. Шиманский В. Н. с соавт: Хирургическая тактика при удалении вестибулярных шванном после стереотаксического радиологического лечения. Результаты операций и морфологические изменения в опухолях после облучения. Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, № 6, стр. 38−52, 2018.

Возможен ли отек ствола мозга после Гамма-ножа?
Применение дозы 12−13 Гр по краю опухоли и «правильное» планирование облучения имеет высокую эффективность в отношении опухоли и безопасно для ствола мозга. Справедливости ради, надо признать, что на заре развития радиохирургии, когда для лечения ВШ применялись гораздо большие дозы облучения (более 20 Гр) и побочные эффекты были изучены еще недостаточно, действительно были описаны случаи развития отека ствола мозга, но та эпоха закончилась в 90-х годах XX века.

Правда ли, что радиохирургия приводит к развитию гидроцефалии?
Гидроцефалия при ВШ может иметь неокклюзионный характер, т. е. вызывается не вследствие сдавления большой опухолью ликворопроводящих путей, а нарушением соотношения между процессами выработки ликвора сосудистыми сплетениями мозга и его обратного всасывания в подоболочечном пространстве. По данным литературы частота встречаемости гидроцефалии до облучения ВШ составляет от 4 до 40%, в то время как развитие гидроцефалии после радиохирургии составляет около 2%. Обусловлено это повышением содержания белка в ликворе при ВШ, причем это никак не зависит от размеров опухоли. Этот феномен либо есть, либо его нет. При прогрессирующем развитии гидроцефалии сначала проводят лекарственную терапию, а если не помогает — возможно проведение несложной шунтирующей операции в любом нейрохирургическом отделении.
Regis J. et al. Functional outcome after gamma knife surgery or microsurgery for vestibular schwannomas.// J. Neurosurg. — 2002. — Vol. 97, N. 1. — P. 1091−1100.
​
Правда ли, что повторная радиохирургия имеет высокий риск осложнений?
Нет, это не так. В реальности, и степень утраты слуха (по шкале Gardner&Robertson), и тем более нарушения мимики (по шкале House&Brekmann) развиваются после повторного Гамма-ножа крайне редко.
Yomo S. et al. Repeat gamma knife surgery for regrowth of vestibular schwannomas. Neurosurgery. 2009 Jan;64(1):48−54; discussion 54−5.

Правда ли, что радиохирургия проводится только пожилым людям и не показана молодым пациентам?
Нет никаких оснований отказывать молодым пациентам в проведении радиохирургии, т. к. результаты их лечения ничем не отличаются от результатов у пожилых больных. Более того, учитывая быстрое и максимально полное возвращение трудоспособных пациентов к активной жизни, радиохирургия имеет явное преимущество перед хирургическим лечением.
Lobato-Polo J, et al.: Gamma knife radiosurgery in younger patients with vestibular schwannomas. Neurosurgery. 2009 Aug;65(2):294−300.

Эффективна ли радиохирургия в отношении кистозных шванном?
Мета-анализ литературных данных о лечении 246 пациентов с кистозными ВШ, опубликованный совсем недавно (2020) показал, что при медиане наблюдения 49,7−150 мес (6−201 мес), контроль роста шванном кистозного строения достигает — 92% и не имеет достоверной разницы с результатами радиохирургии ВШ обычной солидной структуры.
Ding K. et al: Meta-analysis of tumor control rates in patients undergoing stereotactic radiosurgery for cystic vestibular schwannomas. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Jan;188:105 571.
​
Клинический пример 6) Крупная (объем 13. куб см) кистозная вестибулярная шваннома). После стадии предсказуемых постлучевых изменений в виде увеличения опухоли (через 6 месяцев), опухоль уменьшилась почти в два раза через 1 год после Гамма-ножа.

Влияют ли мобильные телефоны на развитие неврином слухового нерва?
​Действительно, быстрое распространение использования мобильных телефонов вызвало обеспокоенность по поводу возможных рисков для здоровья вследствие наличия радиочастотных электромагнитных полей от этих устройств. В связи с этим в 13 странах по общему протоколу было проведено исследование 1105 пациентов с недавно диагностированной акустической невриномой (вестибулярной шванномой) и 2145 контрольных пациентов. В результате исследования не было выявлено никакого увеличения риска развития акустических неврином при постоянном использовании мобильных телефонов или для пользователей, которые начали регулярное их использование 10 лет и более до контрольной даты. Исследователи сделали предположение, что поскольку акустическая невринома является обычно медленно растущей опухолью, интервал между широким распространением мобильных телефонов и возникновением опухолей, возможно, был еще слишком коротким, чтобы наблюдать эффект, если он все-таки есть.
Cardis E. et al: Acoustic neuroma risk in relation to mobile telephone use: results of the INTERPHONE international case-control study. Cancer Epidemiol. 2011 Oct;35(5):453−64. doi: 10.1016/j.canep.2011.05.012. Epub 2011 Aug 23.

Какое качество жизни ожидает пациента после радиохирургии?
Regis J. с соавторами (2002) в исследовании больных с вестибулярными шванномами использовали объективные данные и ответы пациентов при анкетировании для сравнения результатов радиохирургии (97 пролеченных подряд пациентов) и микрохирургии (110 пациентов, отвечающих критериям отбора). Авторы сделали вывод, что стереотаксическая радиохирургия была более эффективной и менее дорогой стратегией ведения пациентов с односторонними вестибулярными шванномами до 3 см в диаметре и признавалась ими методом первичного выбора в тактике лечения этих опухолей. Применение Гамма-ножа позволило почти в 8 раз сократить среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре, почти в 20 раз сократить время вынужденного отсутствия на работе и в 100% случаев сохранить привычную профессиональную активность.
Regis J. et al. Functional outcome after gamma knife surgery or microsurgery for vestibular schwannomas. J. Neurosurg. — 2002. — Vol. 97, N. 1. — P. 1091−1100.

Berkowitz O и соавторы (2017) подробно изучив качество жизни 353 больных с вестибулярными шванномами в среднем через 5 лет после Гамма-ножа, среди прочих фактов отметили, что 91,1% пациентов были удовлетворены функциональным результатом и уровнем своей повседневной активности, а 96,8% были готовы рекомендовать данный вид лечения своим родным и друзьям, в случае диагностирования у них такой опухоли.
Berkowitz O. et al: Gamma Knife Radiosurgery for Vestibular Schwannomas and Quality of Life Evaluation. Stereotact Funct Neurosurg. 2017;95(3):166−173. doi: 10.1159/472 156. Epub 2017 May 23.