НЕЙРОРАДИОХИРУРГИЯ — НЕЙРОХИРУРГИЯ БЕЗ КРОВИ
Онлайн консультации по радиохирургическому лечению нейроонкологии, сосудистых мальформаций и функциональных заболеваний головного мозга
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НЕЙРОРАДИОХИРУРГИИ
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НЕЙРОРАДИОХИРУРГИИ
Для начала должен пояснить, о чем пойдет речь
Классическая стереотаксическая радиохирургия — это всегда один сеанс прицельного облучения, при котором максимально используются физические принципы подведения высокой дозы радиации, способствующие защите от повреждения здоровых тканей. Однако, в 2010 г. в Северной Америке был достигнут официальный консенсус специалистов о том, что стереотаксическое облучение длительностью до 5 сеансов также является радиохирургией. Между тем, данное определение не прижилось в Европе и России, где для коротких курсов стереотаксического облучения используется термин гипофракционированная радиотерапия, хотя базовые принципы подготовки и проведения обеих методик — практически идентичные.Первичная консультация
Обычно, описывая этапность лечения на Гамма-ноже, сразу начинают с фиксации стереотаксической рамы. Однако, как «театр начинается с вешалки», так любое лечение начинается с установления диагноза и определения ОПТИМАЛЬНОЙ тактики лечения. Безусловно, сам пациент вряд ли может разобраться во всех нюансах болезни и предполагаемых методах терапии. Поэтому, очень важно на первом этапе обратиться к врачам-специалистам, имеющим широкую продолжительную практику и длительный опыт лечения данной патологии. Однако, этого не достаточно. Принципиально важно получить от врача необходимую информацию в том виде и в том объеме — полно, внятно и доходчиво, чтобы не только понять специфическую медицинскую терминологию, но и иметь возможность принять на основании данной информации САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ решение — какому методу лечения отдать предпочтение, а главное — кому из специалистов доверить свое здоровье.В настоящее время, в большом количестве ситуаций, требующих планового лечения, возможно получение консультации он-лайн — через интернет, в рамках которой можно направить специалисту медицинские документы, анализы, электронные файлы различных исследований (МРТ, КТ, ПЭТ и прочие) и получить короткое заключение о сути болезни и возможности применения того или иного метода лечения. Особенно актуально такое общение стало в эпоху вирусной пандемии COVID-19. Однако, лишь во время очной консультации пациент может обсудить «глаза в глаза» все нюансы предстоящего лечения, а врач — оценить состояние пациента, возможные риски, уточнить дополнительные детали заболевания и т. п. Не пренебрегайте данным форматом общения, т. к. это необходимо прежде всего пациенту.
Фиксация стереотаксической рамы
Основным компонентом стереотаксической радиохирургии при использовании «Гамма ножа» является стереотаксическая рама конструкции Ларса Лекселла, которая необходима для проведения расчетов и достижения высокой точности облучения. Рама является частью системы координат, которая позволяет точно локализовать очаг поражения головного мозга, а также фиксирует голову пациента в процессе сканирования и облучения. Фиксация рамы проводится под местной анестезией. Данный этап подготовки является единственно неприятным, но максимально коротким (2−3 минуты). После окончания фиксации болезненное ощущение сдавливания головы очень быстро проходит. Следует отметить, что рама Лекселла также широко используется во всем мире в практике функциональных нейрохирургов при установке стимулирующих электродов в глубинные подкорковые ядра головного мозга.
Прочитать подробнее о данном этапе подготовки и развеять некоторые «мифы» и страхи можно здесь.
Изготовление индивидуальной термопластической маски
На последних моделях Гамма-ножа Icon и Esprit, платформой для которых является Perfexion, реализована возможность фиксации головы не только стереотаксической рамой, но и индивидуальной термопластической маской. Аналогичная фиксация используется на всех линейных ускорителях, а также на Cyber Knife и Zap-X.1 этап. Для изготовления маски применяется специальная жесткая пластиковая сетка, которая после разогревания в теплой «бане» становится пластичной. При этом, ее можно легко наложить на лицо и голову пациента, повторяя все естественные контуры, а после остывания и затвердевания этой маски она в точности повторяет черты лица пациента. Маска обеспечивает надежную фиксацию (иммобилизацию) головы и ее неподвижность во время каждого сеанса облучения, а сетчатая структура позволяет легко в ней дышать.
Фиксация термопластической маской
Для проведения стереотаксической радиохирургии позвоночника и спинного мозга иммобилизации рамой или маской уже недостаточно. Поэтому используются специальные вакуумные матрацы, позволяющие зафиксировать тело.
Вакуумный матрас
2 этап — проведение КТ-исследования. Для дальнейшей возможности планирования облучения в маске требуется провести специальную, т.н. топометрическую, КТ головного мозга, при которой положение головы, зафиксированной маской, будет идентичным положению во время последующих сеансов облучения. Именно с этой топометрической КТ будут в дальнейшем совмещаться данные МРТ, ПЭТ, КТ-ангиографии и прочее.
Следует добавить, что в настоящее время фиксация термопластической маской является стандартом при любом стереотаксическом облучении, включая однофракционное (радиохирургию). Современные методы визуализации в пучке излучения, а также по инфракрасным датчикам позволяют выявлять малейшие микродвижения головы и вносить (при необходимости) поправки в режим и координаты облучения непосредственно в процессе лечения. Знаменитая стереотаксическая рама Лекселла постепенно уступает свои позиции и уходит в историю.
Следует добавить, что в настоящее время фиксация термопластической маской является стандартом при любом стереотаксическом облучении, включая однофракционное (радиохирургию). Современные методы визуализации в пучке излучения, а также по инфракрасным датчикам позволяют выявлять малейшие микродвижения головы и вносить (при необходимости) поправки в режим и координаты облучения непосредственно в процессе лечения. Знаменитая стереотаксическая рама Лекселла постепенно уступает свои позиции и уходит в историю.
Проведение расчетной МРТ
После фиксации стереотаксической рамы производится получение изображения с помощью компьютерной или магнитно резонансной томографии и, при необходимости, ангиографии. Возможно, пациенту уже приходилось проходить процедуру сканирования раньше, но ее необходимо повторить с закрепленным на раме локалайзером для того, чтобы с точностью до 0.1 мм определить положение любой точки патологической мишени и прилегающих структур головного мозга относительно системы координат стереотаксического аппарата.Особенностью проведения расчетной МРТ при масочной фиксации является возможность выполнения исследования накануне лечения. В отличие от использования меток, связанных со стереотаксической рамой, для совмещения МРТ и топометрической КТ используется специальный софт, позволяющий с высочайшей математической точностью совмещать разные медицинские изображения одного пациента используя анатомические ориентиры костной и не костной структуры.
Укладка пациента для проведения расчётной МРТ
Планирование радиохирургии
Первая задача планирования — определение локализации и границ патологического процесса и т.н. «оконтуривание» (англ. conturing) — на каждом из МРТ-срезов врач-нейрохирург обводит контур виртуальным инструментом, выстраивая плоскую модель. По мере оконтуривания программа-планировщик выстраивает объемную модель, суммируя плоские контуры на каждом из срезов. Такой подход в т. ч. позволяет математически достоверно определить объем любой мишени как сумму площадей каждого сегмента на всех оконтуренных уровнях. Кроме патологического очага, врач обязательно определяет какие структуры головного мозга являются критически уязвимыми к воздействию излучения и также оконтуривает их, для последующего расчета той лучевой нагрузки, которую они получат в процессе лечения. За десятилетия использования метода опытным путем установлены дозы допустимые для тех или иных структур, которые являются ориентиром и ограничением при моделировании плана радиохирургии. После окончания оконтуривания врач определяет какой дозой облучения провести лечение и за какое количество сеансов (фракций). При этом он исходит и целого ряда факторов: размеров образования, его природы, близости к критически уязвимым структурам мозга, знаний и представлений об эффективности разных доз облучения в отношении патологических образований различной природы.Затем к процессу планирования подключаются медицинские физики. Их задача, используя функционал программы-планировщика, смоделировать такое покрытие предписанной дозой облучения, которое будет соответствовать задаче, поставленной врачом. Процесс планирования может занимать от получаса до нескольких часов в зависимости от сложности плана.
В процессе планирования врач и медицинский физик обсуждают нюансы и возникающие сложности, вместе находят пути их преодоления. Обязательно учитываются параметры лучевой нагрузки на критически значимые функциональные структуры (например, зрительные пути или ствол головного мозга). После достижения всех определенных целей план утверждается не менее, чем двумя специалистами и принимается в дальнейшую работу.
Фрагмент плана радиохирургии на Гамма-ноже
Оценка качества
Это отдельный, но очень важный элемент проведения любой лучевой терапии, включая радиохирургию. Для этого применяется целый набор процедур и проверок, которые позволяют использовать аппарат строго по назначению, исключают возможность аварийных ситуаций. Порядок действий при таких проверках согласуется с действующими международными протоколами. Точное выполнение всех предусмотренных требований улучшает результат лечения, снижает частоту и степень тяжести лучевых осложнений.Контролю качества подлежат:
— технические характеристики аппарата;
— навыки и умения людей, которые с ним работают;
— радиохирургические процедуры.
Ежедневно медицинские физики и медицинские инженеры контролируют физико-технические параметры оборудования — оценивают точность позиционирования и нацеливания, калибруют дозы ускорителя, проверяют корректность работы систем навигации.
Ежемесячно проверяются параметры лучевого пучка на соответствие общепринятым значениям (согласно рекомендациям МАГАТЭ). Все этапы лечения воспроизводятся на специальных фантомах. Допустимая погрешность систем облучения при этом не превышает десятых долей мм.
Ежегодно выполняется проверка и калибровка генераторов рентгеновского излучения (для линейных ускорителей). Параметры их работы тоже тестируются на фантомах.
Выполнять высокотехнологичные процедуры могут только люди с соответствующим образованием и профессиональной подготовкой. Они обладают глубокими познаниями в ядерной физике и медицине, поэтому за качество процедур у каждого пациента отвечают 2 специалиста — врач-нейрохирург (с подготовкой по радиотерапии) или врач-радиотерапевт, а также медицинский физик.
Все тестовые проверки в рамках оценки качества уменьшают частоту побочных эффектов облучения и их выраженность, делают лечение оптимальным и максимально эффективным.
Кроме этого, на линейных ускорителях и Кибер-ноже проводится проверка готового плана облучения с использованием специальных фантомов и хроматографических пленок. План считается принятым только после данного тестирования.
Момент проверки качества лечения на Кибер-ноже. На мониторе видеонаблюдения можно видеть режим реальной проверки качества плана лечения, составленного для реальной пациентки. Проверка проводится на специальном фантоме головы с хроматографическими пленками. Видно, как Кибер-нож, последовательно меняет свое положение, воспроизводя заданный план. После оценки качества облучения пленок, будет принято решение о проведении реального лечения.
Радиохирургия
После того как разработан план лечения и проведены все необходимые проверки, начинается непосредственно сам сеанс радиохирургии. Длительность его варьирует от 10−20 минут до нескольких часов, в зависимости от размера, формы, локализации и количества патологических очагов, от мощности излучения, типа используемого оборудования. Перед началом сеанса пациента помещают на специальную кушетку и фиксируют голову неподвижно. Во время радиохирургии на Гамма-ноже кушетка задвигается в рабочее пространство аппарата до уровня плеч пациента. На линейных ускорителях и Кибер-ноже — аппарат вращается вокруг пациента.Сама радиохирургия проходит беззвучно и абсолютно безболезненно. Аппараты в автоматическом режиме реализуют составленный план облучения. Пациент находится в полном сознании и слушает музыку. Во время сеанса облучения за пациентом ведется постоянный видео контроль медицинским персоналом. В любой момент процесс лечения можно остановить, передохнуть, попить воды или сходить в туалет. Затем лечение продолжается с того момента, на котором было прервано.
Анимация наглядно показывает процесс радиохирургии на Гамма-ноже.
А так выглядит процесс реальной радиохирургии Кибер-ножом на мониторе наблюдения
Беседа с врачом после лечения
После окончания радиохирургии, врач снимет стереотаксическую раму и обработает мелкие точечные ранки от ее фиксации. Пациент получит советы по уходу за ними. После использования термопластической маски никакой обработки не требуется. Пациент получит выписной эпикриз, в котором будут отражены все сведения как об истории заболевания, так и проведенной радиохирургии с ключевой информацией о дозе облучения на патологический очаг, и рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению. Во время беседы с врачом, пациент имеет возможность задать любые вопросы, касающиеся его болезни.